第３号様式（第５条第１項）
令和　　年　　月　　日

八千代市長
　服　部　友　則　様

　　　農地等利害関係人　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

八千代市特定生産緑地に関する指定同意書

　令和　年　月　　日付け公第　　号で特定生産緑地への指定意向の通知がありました生産緑地につきまして，下記の生産緑地を特定生産緑地として指定することに同意しますので，八千代市特定生産緑地指定要領第５条第１項の規定に基づき八千代市特定生産緑地に関する指定同意書を提出します。

記

特定生産緑地への指定に同意する生産緑地
名称	所在及び地番	地
目	地積
(㎡)	現指定
面積
（㎡）	生産緑地
指定日	権利名称	
番号	生産緑地名							

								

								

								

添付書類
　印鑑証明書

備考
１「地積」の欄には，土地登記簿等に記載されている地積を記載すること。
２「権利名称」の欄には，所有権以外の権利を持っている者のみその権利等を記載すること。
３　指定意向通知書に記載の「他の農地等利害関係人」以外に農地等利害関係人がいる場合は，所有権を有する方が市に申出をしてください。