第５号様式（第６条第１項）
令和　　年　　月　　日

　八千代市長　服　部　友　則

　　　農地等利害関係人　住所　　　　　  　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

八千代市特定生産緑地不指定承諾書

　令和２年　　月　　日付け公第　　号で特定生産緑地への不指定見込みの通知がありました生産緑地につきまして，下記の生産緑地を特定生産緑地として指定しないことに承諾しますので，八千代市特定生産緑地指定要領第６条第１項の規定に基づき八千代市特定生産緑地不指定承諾書を提出します。

記

特定生産緑地に指定しないことについて承諾する生産緑地
名称	所在及び地番	地目	地　積
（㎡）	生産緑地
指定日	備考	
番号	生産緑地名						

							

添付書類
　印鑑証明書

備考
「地積」の欄には，土地登記簿等に記載された地積を記載すること。