農地法第４・５条の規定による届出の取下願

令和　　年　　月　　日

（あて先）八千代市農業委員会会長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　願出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　(譲受人)　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　願出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (譲渡人) 　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

　令和　　年　　月　　日付けで農地法第　　条の規定による届出を行いましたが，下記理由により
取下げします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　届出に係る土地

土地の所在	地　番	地　目	面　積
（㎡）	備　考	
		登記簿	現　況			
 八千代市						

２　届出に係る権利の内容及び転用目的
　　　
・権利の内容

　・転用目的（用途）

３　取下げ理由