農地法第４・５条の規定による届出受理の取消願

令和　　年　　月　　日

（あて先）八千代市農業委員会会長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　願出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　(譲受人) 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　願出者
　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　 (譲渡人) 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

　
令和　　年　　月　　日付け八農委第　　―　　号により通知された、農地法第　　条の規定による届出受理を下記理由により取消し願います。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　届出受理に係る土地

土地の所在	地　番	地　目	面　積
（㎡）	備　考	
		登記簿	現　況			
 八千代市						

２　届出受理に係る権利の内容及び転用目的
　　　
・権利の内容

　・転用目的（用途）

３　取消し理由