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千葉県後期高齢者医療制度の申請書ダウンロード
後期高齢者医療に関する各申請書のダウンロードができますので、A4サイズの用紙に印刷してご利用ください。
- 委任状（給付関係） [PDFファイル／92KB]
- 委任状（保険証受取・その他） [PDFファイル／59KB]
- 後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書[PDFファイル／65KB]
- 後期高齢者医療療養費支給申請書 [PDFファイル／139KB]
- （※1）後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書[PDFファイル／52KB]
- （※2）後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書[PDFファイル／80KB]
- 後期高齢者医療特定疾病認定申請書[PDFファイル／52KB]
- 後期高齢者医療特定疾病認定のための医師（歯科医師）の証明書[PDFファイル／93KB]
- 後期高齢者医療被保険者資格取得（変更・喪失）届書[PDFファイル／61KB]
- 後期高齢者医療葬祭費支給申請書[PDFファイル／99KB]
※1 一部負担割合が3割の人のうち、市民税課税所得（課税標準額）が145万円以上380万円未満または、市民税課税所得（課税標準額）が380万円以上690万円未満の人が対象。
※2 一部負担割合が1割の人のうち、世帯全員が市民税非課税の人が対象。
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