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申請・届出様式のダウンロード
介護認定関連(047-421-6736)
＜介護認定調査委託＞
主に事業所に所属しているケアマネージャーが介護認定調査の委託を受けた際に使用する調査票です。
認定調査を委託された際はこちらの様式を使用して提出してください。
＜介護保険要介護認定・要支援認定（更新・変更）申請書＞
介護保険を申請する際に使用してください。新規、更新、区分変更申請全て同一の申請書です。
記載例を参考に郵便、窓口、支所にて提出してください。
介護保険の資格に関する届出関連(047-421-6733)
＜被保険者証＞
介護保険被保険者証の紛失等で再発行する際に必要です。申請者の証明書類が必要です。
＜住所地特例＞
介護保険住所地特例の適用等に必要な手続きです。
給付関連(047-421-6734)
※給付関連の手続きについては、オンライン申請はできません。
＜介護保険負担限度額認定＞
- 介護保険負担限度額認定の申請について [PDFファイル／719KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書[PDFファイル／209KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書【記入例】 [PDFファイル／458KB]
＜住宅改修＞
- 介護保険居宅介護住宅改修費・介護予防住宅改修費支給申請書[PDFファイル／106KB]
- 住宅改修が必要な理由書[PDFファイル／134KB]
- 住宅改修の承諾書（持ち家の場合）[PDFファイル／54KB]
- 住宅改修の承諾書（賃貸住宅の場合）[PDFファイル／79KB]
- 受領委任払申出書[PDFファイル／66KB]
＜福祉用具購入＞
＜軽度者例外給付＞
＜居宅介護サービス計画等届出＞
- 居宅介護サービス計画・介護予防サービス計画作成（変更）届出書[Wordファイル／21KB]
- 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護・複合型サービス 利用届出書[PDFファイル／88KB]
- 介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書[Wordファイル／15KB]
＜過誤申立＞
＜短期入所サービス半数超えに係る理由書・生活援助算定確認シート・訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出＞
皆さまのご意見をお聞かせください
＜外部リンク＞
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