本文
申請・届出様式のダウンロード
介護認定関連(047-421-6736)
＜介護認定調査委託＞
主に事業所に所属しているケアマネージャーが介護認定調査の委託を受けた際に使用する調査票です。
認定調査を委託された際はこちらの様式を使用して提出してください。
＜介護保険要介護認定・要支援認定（更新・変更）申請書＞
介護保険を申請する際に使用してください。新規、更新、区分変更申請すべて同一の申請書です。
記載例を参考に郵便、窓口、支所にて提出してください。
指導に係る届出関連(047-421-6735)
指導に係る届出については，郵送不可とします。郵送されたものは不受理となりますのでご注意ください。
各様式は，下記ページ内からダウンロードしたものを使用してください。
＜事業者事故報告＞（旧様式は受理できません。最新様式で提出してください）
・介護保険事業者事故（発生・経過）報告書＜外部リンク＞（電子申請のページ・様式）
＜特別養護老人ホーム入所待機者調査票＞
管内介護保険被保険者で特別養護老人ホームに入所申し込み中で、入所待機となっている被保険者の報告が必要です。
・特別養護老人ホーム 入所待機者調査票＜外部リンク＞（電子申請のページ・様式）
＜自己評価＞※受付期間は，市でケア倶楽部より案内をいたします。期間外の提出は受け付けしておりません。
事業所内部で振り返りを行い、個々の従業者の問題意識を向上させ、事業所全体の質の向上につなげていくことを目指すものです。
※受付期間が限られています。ケア倶楽部からのご案内をお待ちください。
・自己評価シート＜外部リンク＞（電子申請のページ）
介護保険の資格に関する届出関連(047-421-6733)
＜被保険者証＞
介護保険被保険者証の紛失等で再発行する際に必要です。申請者の証明書類が必要です。
＜住所地特例＞
介護保険住所地特例の適用等に必要な手続きです。
給付関連(047-421-6734)
※給付関連の手続きについては、オンライン申請はできません。
＜介護保険負担限度額認定＞
- 介護保険負担限度額認定の申請について [PDFファイル／719KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書[PDFファイル／209KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書【記入例】 [PDFファイル／458KB]
＜住宅改修＞
- 介護保険居宅介護住宅改修費・介護予防住宅改修費支給申請書[PDFファイル／106KB]
- 住宅改修が必要な理由書[PDFファイル／134KB]
- 住宅改修の承諾書（持ち家の場合）[PDFファイル／54KB]
- 住宅改修の承諾書（賃貸住宅の場合）[PDFファイル／79KB]
- 受領委任払申出書[PDFファイル／66KB]
＜福祉用具購入＞
＜軽度者例外給付＞
＜居宅介護サービス計画等届出＞
- 居宅介護サービス計画・介護予防サービス計画作成（変更）届出書[Wordファイル／21KB]
- 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護・複合型サービス 利用届出書[PDFファイル／88KB]
- 介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書[Wordファイル／15KB]
＜過誤申立＞
＜短期入所サービス半数超えに係る理由書・生活援助算定確認シート・訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出＞
皆さまのご意見をお聞かせください
＜外部リンク＞Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
