介護予防・日常生活支援総合事業者のみなさまへ

はじめに

介護保険法施行規則の改正に伴い，令和6年4月1日以降に使用する申請書等は，厚生労働大臣が定める様式にて手続きいただきます。

厚生労働大臣が定める様式以外で提出された場合，受理いたしませんのでご注意ください。

様式等は，本ページに掲載している最新のものをダウンロードしてください。

「電子申請届出システム」は市として稼働しておりませんので，申請・届出は受け付けできません。「ちば電子申請サービス」をご利用ください。​

​また，電子申請での送信はサービスごとに1件ずつ提出するものとし、エクセル等で複数まとめて提出したり、異なるフォームで送信された場合は受理いたしませんのでご注意ください。​​

目次

下記のリンク（タイトル）を選択すると該当する箇所へ移動できます。

・実施要綱

・新規申請・更新申請（事業所指定）

・事業所の吸収合併・吸収分割に伴う指定申請等の手続き​

・事業所情報変更の届出

・事業所の廃止・休止・再開の届出

・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出

・サービスコード表

・単位数表マスタ

・介護予防ケアマネジメントに係る計画書等

・介護予防・日常生活支援総合事業に係る月額包括報酬の日割り請求について

・平成30年度介護報酬改定を踏まえた介護予防・日常生活支援総合事業における単価改正について

実施要綱

・八千代市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱 [PDFファイル／175KB]

事業所指定等の手続き

新規申請・更新申請（事業所指定）

​指定申請書または指定更新申請書，付表およびチェックリスト，添付書類を提出してください。

＜提出書類＞

・指定申請書一式（新規・更新） [その他のファイル／1.2MB]

・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／23KB]

・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／928KB]

 

​＜留意事項＞

※登記事項証明書は，原本を郵送もしくは登記情報提供サービス＜外部リンク＞をご利用ください。（写し不可）

※人員配置基準上，従業者の員数として算定されるすべての従業者の​資格者証等の写し（原本証明不要）を提出してください。

※指定更新で，市に届け出ている情報と変更がない場合は添付書類を省略できます。詳細はチェックリストを確認してください。市への届出状況が不明の場合は，省略せずに提出してください。

※有効期間内であっても，指定が不要もしくは事業を廃止する場合は，「廃止・休止届書 [Excelファイル／24KB]]」を早急に提出してください。吸収合併等で指定が「新規」となる場合も同様です。

 

＜申請書の提出期限＞

期日を過ぎた場合は，希望日での指定はできません。更新の場合は，新規申請の手続きをお願いする場合があります。​

・新規申請（事業開始時に処遇改善加算を算定される場合）
　→​希望する指定開始年月日の前々月の末日まで（末日が閉庁日の場合はその前の開庁日）

・新規申請（事業開始時に処遇改善加算を算定されない場合）
　→希望する指定開始年月日の前月の10日まで（10日が閉庁日の場合はその前の開庁日）

・更新申請
　→指定有効期間満了月の10日まで（10日が閉庁日の場合はその前の開庁日）

​

＜申請書の提出先＞※審査をスムーズに進めるため，可能な限りちば電子申請サービスより申請してください。

・指定申請・指定更新（介護保険事業者向け）＜外部リンク＞（電子申請のページ）

郵送：〒276-8501 八千代市大和田新田312-5 八千代市役所 旧館2階 長寿支援課 給付・指導班 指導担当宛

事業所の吸収合併・吸収分割に伴う指定申請等の手続き​

＜対象事業者＞

　吸収分割等により新規申請を行う事業者のうち，事業に関して有する権利義務の全部または一部を引き継ぎ，吸収分割の前後で事業所が実質的に継続して運営されてると認められる事業者 

 

＜提出書類＞

​​【廃止する事業者が提出するもの】

・廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB]

・介護職員等処遇改善加算等　処遇改善計画書　変更に係る届出届（別紙様式4）（※）＜リンク先に移動します＞​

※処遇改善加算を算定されていない場合は提出不要です。

 

【引き継ぐ事業者が提出するもの】

・指定申請書一式（新規・更新） [その他のファイル／1.2MB]（※）

※登記事項証明書は，原本を郵送もしくは登記情報提供サービス＜外部リンク＞をご利用ください。（写し不可）

※添付書類の省略は，以下の参考情報をご確認ください。

・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／23KB]

・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／929KB]

・介護職員等処遇改善加算等　処遇改善計画書（算定される場合のみ）​＜リンク先に移動します＞​

参考：介護保険最新情報vol.862　事業所の吸収分割等に伴う事務の簡素化について [PDFファイル／192KB]

 

＜申請書の提出先＞※審査をスムーズに進めるため，可能な限りちば電子申請サービスより申請してください。​

提出いただく書類ごとに送信してください。​

・指定申請・指定更新（介護保険事業者向け）＜外部リンク＞（電子申請のページ）​

・体制届（介護保険事業者向け）＜外部リンク＞（電子申請のページ）

・介護職員処遇改善加算等計画書の届出＜外部リンク＞（電子申請のページ）

郵送：〒276-8501 八千代市大和田新田312-5 八千代市役所 旧館2階 長寿支援課 給付・指導班 指導担当宛

事業所情報変更の届出

＜提出書類＞

・変更届出書一式 [その他のファイル／757KB]

※登記事項証明書は，原本を郵送もしくは登記情報提供サービス＜外部リンク＞をご利用ください。（写し不可）

※人員に変更がある場合は，配置要件に資格が必要とされる従業者の資格者証等の写し（原本証明不要）を提出してください。

​

＜届出書の提出期限＞

・変更の届出
　→事前提出可。変更日から10日以内（提出日付は実際の提出日としてください）​

​

＜届出書の提出先＞※審査をスムーズに進めるため，可能な限りちば電子申請サービスより申請してください。

・変更届（介護保険事業者向け）＜外部リンク＞（電子申請のページ）

郵送：〒276-8501　八千代市大和田新田312-5　八千代市役所 旧館2階 長寿支援課 給付・指導班 指導担当宛

事業所の廃止・休止・再開の届出

届出は以下の場合に必要となります。

・廃止・休止・再開する場合

・吸収合併等で新事業者へ引き継ぐ場合（旧事業所を廃止する場合）

 

＜提出書類＞

・廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB]

・再開届出書 [Excelファイル／21KB]※

※再開時に人員の変更がある場合は、変更届の提出も必要です。

※変更および再開届出書には従業員の勤務の体制および勤務形態一覧表 [その他のファイル／319KB]の添付も必要となります。

 

＜届出書の提出期限＞

・廃止および休止の届出
　→廃止・休止の1か月前まで（※）

※市への届出は1か月前までとなっておりますが，廃止もしくは休止があらかじめ予定されている場合は，期限より前に提出してください。
　また，利用者等に対しても十分な周知期間を設けてください。​

・再開の届出
　→事前提出可。再開日から10日以内（提出日付は実際の提出日としてください）​​

 

＜届出書の提出先＞※審査をスムーズに進めるため，可能な限りちば電子申請サービスより申請してください。

・休止・廃止・再開・その他（介護保険事業者向け）＜外部リンク＞（電子申請のページ）

郵送：〒276-8501　八千代市大和田新田312-5　八千代市役所 旧館2階 長寿支援課 給付・指導班 指導担当宛

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出

​令和7年4月1日から適用となる、訪問系サービスの業務継続計画（ＢＣＰ）未策定減算の届出はこちらをご確認ください。

 

＜届出が必要な場合＞

・指定（更新）申請を行うとき

・新たに加算を算定するとき

・算定要件に該当しなくなったとき

・届出済の内容に変更があったとき

・法改正等に伴い、届出事項が追加・変更となったとき

 

＜届出について＞

以下の届出書（別紙50）と一覧表（別紙1-4-2）のほか，添付書類を提出してください。​

届出書の特記事項に変更内容を記入してください。​​届出書の「変更後」の内容に基づき変更いたします。

​一覧表は，変更箇所以外にチェックを入れないでください（新規指定等に係る届出を除く）

なお，届出書と一覧表の内容に齟齬が生じていても，こちらから確認等の連絡は行っておりません。

したがって，内容に齟齬が生じた場合，請求に影響を及ぼす可能性があるため，管理者を含む2名以上で必ず確認してください。

 

​＜提出書類＞

・加算の届出に必要な書類一覧 [Excelファイル／17KB]

・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／23KB]

・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／928KB]

・従業員の勤務の体制および勤務形態一覧表 [その他のファイル／319KB]

・介護職員処遇改善加算等の届出＜リンク先に移動します＞

・同一建物減算の届出＜リンク先に移動します＞​

 

＜届出書の提出期限＞

・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出および体制等状況一覧表等
　→算定する前の月の15日まで（15日が閉庁日の場合はその前の開庁日）

　※期限以降の届出は、翌々月からの算定となりますのでご注意ください。

　参考：介護保険最新情報vol.1222

 

＜届出書の提出先＞※審査をスムーズに進めるため，可能な限りちば電子申請サービスより申請してください。

・体制届（介護保険事業者向け）＜外部リンク＞（電子申請のページ）

郵送：〒276-8501　八千代市大和田新田312-5　八千代市役所 旧館2階 長寿支援課 給付・指導班 指導担当宛

サービスコード表

• 訪問型サービス（独自）サービスコード表（A2）【令和6年6月～】 (PDFファイル／98KB)
• 通所型サービス（独自）サービスコード表（A6）【令和6年6月～】 (PDFファイル／123KB)
• 訪問型サービス（独自）サービスコード表（A2）【令和6年4月～】（PDFファイル 92KB）
• 通所型サービス（独自）サービスコード表（A6）【令和6年4月～】（PDFファイル 117KB）
• 介護予防ケアマネジメント費サービスコード表（Af）【令和6年4月～】（PDFファイル​ 55KB）
• 訪問型サービス（独自）サービスコード表（A2）【令和4年10月～】（PDFファイル 71KB）
• 通所型サービス（独自）サービスコード表（A6）【令和4年10月～】（PDFファイル 88KB）
• 介護予防ケアマネジメント費サービスコード表（Af）【令和4年10月～】（PDFファイル 47KB）
• 訪問型サービス（独自）サービスコード表（A2）【令和4年4月～】（PDFファイル 78KB）
• 通所型サービス（独自）サービスコード表（A6）【令和4年4月～】（PDFファイル 108KB）
• 訪問型サービス（独自）サービスコード表（A2）【令和3年10月～】（PDFファイル 80KB）
• 通所型サービス（独自）サービスコード表（A6）【令和3年10月～】（PDFファイル 110KB）
• 介護予防ケアマネジメント費サービスコード表（Af）【令和3年10月～】（PDFファイル 48KB）
• 訪問型サービス（独自）サービスコード表（A2）【令和3年4月～】（PDFファイル 84KB）
• 通所型サービス（独自）サービスコード表（A6）【令和3年4月～】（PDFファイル 114KB）
• 介護予防ケアマネジメント費サービスコード表（Af）【令和3年4月～】（PDFファイル 55KB）
• 訪問型サービス（独自）サービスコード表（A2）【令和元年10月～】（PDFファイル 97KB）
•  通所型サービス（独自）サービスコード表（A6）【令和元年10月～】（PDFファイル 118KB）
• 介護予防ケアマネジメント費サービスコード表（Af）【令和元年10月～】（PDFファイル 66KB）

単位数表マスタ

• 単位数表マスタ（令和6年6月から）（ファイル／47KB）
• 単位数表マスタ（令和6年4月から） （ファイル／41KB）
• 単位数表マスタ（令和4年10月から）（ファイル 30KB）
• 単位数表マスタ（令和4年4月から）（ファイル 29KB）
• 単位数表マスタ（令和3年10月から）（ファイル 29KB）
• 単位数表マスタ（令和3年4月から）（ファイル 29KB）
• 単位数表マスタ（令和元年10月から）（ファイル 16KB）

介護予防ケアマネジメントに係る計画書等

・介護予防ケアマネジメントに係る計画書等（標準様式例）（ファイル 60KB）

・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（Wordファイル 15KB）

　提出は郵送または窓口
　〒276-8501 八千代市大和田新田312-5
　八千代市役所 旧館2階 長寿支援課 給付・指導班 給付担当宛

介護予防・日常生活支援総合事業に係る月額包括報酬の日割り請求について

介護予防・日常生活支援総合事業では、月額包括報酬の日割り計算方法が介護予防給付と異なります。
訪問型サービスおよび通所型サービスでは、月の途中で利用開始の契約を締結した場合、介護予防訪問介護および介護予防通所介護と異なり、月額包括報酬ではなく契約日を起算日とした日割り計算となります。
また、月の途中で契約を解除した場合も、月額包括報酬ではなく契約解除日までの日割り計算となります。

・月額包括報酬の日割り請求にかかる適用について（PDFファイル 68KB）（平成27年3月31日厚生労働省事務連絡「介護保険事務処理システム変更に係る参考資料」より）

平成30年度介護報酬改定を踏まえた介護予防・日常生活支援総合事業における単価改正について

　平成30年2月9日付厚生労働省事務連絡「介護予防・日常生活支援総合事業における「国が定める単価」について」に伴い、介護給付における訪問介護および通所介護ならびに予防給付における介護予防支援の介護報酬改定を踏まえ、総合事業の単価を改正することとしました。単価改正の施行については平成30年10月1日を予定しています。
　同単価については、地域支援事業実施要綱において国が定める額を上限として、市町村が定めることとしていますが、八千代市においては、国が定める1単位の単価を使用しているため、改正後についても国が定める額と同額となる予定です。
　なお、地域区分については、平成30年4月1日施行の改定により、八千代市は「5級地」区分となっています。

・介護予防・日常生活支援総合事業における「国が定める単価」について（PDFファイル 269KB）（平成30年2月9日付厚生労働省事務連絡）

・「地域支援事業の実施について」の一部改正について（PDFファイル 1.5MB）（平成30年5月10日付厚生労働省老発0510第3号）

介護予防ケアマネジメントに係る計画書等

• 介護予防ケアマネジメントに係る計画書等（標準様式例）（ファイル 60KB）
• 介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（Wordファイル 15KB）

　提出は郵送または窓口
　〒276-8501 八千代市大和田新田312-5
　八千代市役所 旧館2階 長寿支援課 給付・指導班 給付担当宛